IC Sirkumsisi

Publish in

Documents

3 views

Please download to get full document.

View again

of 3
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Share
Description
INFORMED CONSENT
Transcript
  Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak   “ WIJAYAKUSUMA”  Jl. Gelatik No. 1, Telp/Fax ! #$% &#1'(), Kebumen Nama :No RM : Umur / Tanggal lahir : PEMBERIAN INFRMASIJENIS TIN!AKAN : SIRKUMSISI  Nama *+J++embei In-omasi +eneima in-omasi / pembei  pesetuuan  *ibeikan pada 0aktuTanal 2Jam 2 NJENIS INFRMASIISI INFRMASITAN!A # $ 1+enetianSa3atan melinka, 3an diidenti-ikasikan pada pemotonan peputium 3an melinka pada batan penis. Tuuan 4ntuk +elaksanaan ibadah aama   5enaa h3iene penis dai smema dan sisa6sisa uine.   5enaa teadin3a in-eksi pada lands atau peputium penis balanoposthitis%.   5en7eah teadin3a kanke penis&+osedu 1. Tandai batas insisi denan menepit kulit peputium denan klem/pinset 2. +eputium diepit klem pada am 11, 1dan am 8 ditaik ke distal 3. +eputium diepit denan klem benkok dan -enulum diepit denan ko7he  4. +eputium diinsisi pada am 1 diantaa epitan klem denanmenunakan untin keaah sul7us7oonaius, sisakan mukosa kulitse7ukupn3a dai baian distal sul7us pasantali kendali 5. +indahkan klem dai am 1 dan 11% keuun distal sa3atan am 1 dan 1 9%Insisimelinka ke kii dan ke kanan denan aahseon menuu -enulum di distalpada-enulum insisi dibuat aak meun7inhuu- :%, buat tali kendali % 6. ;uat tali kendali pada am & dan ' 7. Guntin dan apikan kelebihanmukosa 8. Ra0at pedaahan 3an teadi)Resiko +edaahan, <ematoma, In-eksi(=ain6lain*enan ini men3atakan bah0a sa3a >>>>>>................................ Telah meneankan hal6hal di atas se7aa bena dan elas dan membeikankesempatan untuk betan3a dan / atau bediskusi..........................% Tanda tanan ? nama tean *enan ini men3atakan bah0a sa3a / keluaa pasien >>>>>>>> Telah meneima in-omasi sebaaimana di atas 3an sa3a bei tanda / paa- dikolom kanann3a seta telah dibei kesempatan untuk betan3a / bediskusi, dantelah memahamin3a..........................% Tanda tanan ? nama tean * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat  Hal 1 dari 2 R5.11. .1) PERSETUJUAN / PEN%AKANTIN!AKAN SIRKUMSISI  Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak   “ WIJAYAKUSUMA”  Jl. Gelatik No. 1, Telp/Fax ! #$% &#1'(), Kebumen PERSETUJUAN / PEN%AKAN TIN!AKAN KE!KTERAN @an betanda tanan diba0ah ini sa3a,  Nama2  4mu2 tahun,= /+%   Alamat 2    *enan ini men3atakan SETUJU / MEN%AK &$ untuk dilakukan tindakan   tehadap sa3a atausa3a%   Nama2 4mu2tahun, =/ +%  Alamat 2     Sa3a memahami pelun3a dan man-aat tindakan tesebut sebaaimana telah dielaskan dalam tabel pembeian in-omasi pada halaman sebelumn3a, temasuk isiko dan komplikasi 3an munkintimbul.Sa3a ua men3adai bah0a oleh kaena ilmu kedoktean bukan ilmu pasti, maka kebehasilantindakan kedoktean bukanlah kenis7a3aan, melainkan sanat beantun kepada Tuhan @an 5ahaBsa.Kebumen, , am  Saksi petama% Saksi kedua% @an men3atakan%  , %% %  Tanda tanan?nama tean Tanda tanan?nama tean Tanda tanan?nama tean   *  ) Coret yang tidak perlu **  ) Pihak keluarga atau rumah sakit (bila keluarga tidak ada) PEMBATA%AN TIN!AKAN KE!KTERAN @an betanda tanan diba0ah ini sa3a,  Nama2  4mu2tahun,=/+%   Alamat 2    *enan ini men3atakan MEMBATA%KAN  untuk dilakukan tindakan  tehadap Sa3a /sa3a%   Nama2  4mu2tahun, =/+%  Alamat 2    Sa3a memahami pelun3a dan man-aat tindakan tesebut sebaaimana telah dielaskan dalam tabel pembeian in-omasi pada halaman sebelumn3a, temasuk isiko dan komplikasi 3an munkintimbul apabila tindakan tesebut tidak dilakukan. Sa3a betanuna0ab se7aa penuh atas sealaakibat 3an munkin timbul sebaai akibat tidak dilakukann3a tindakan kedoktean tesebut. Kebumen, , am  Saksi petama% Saksi kedua% @an men3atakan%  , % % %  Tanda tanan?nama tean Tanda tanan?nama tean Tanda tanan?nama tean   *  ) Coret yang tidak perlu **  ) Pihak keluarga atau rumah sakit (bila keluarga tidak ada) Hal 2 dari 2 R5.11. .1) PERSETUJUAN / PEN%AKANTIN!AKAN SIRKUMSISI  Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak   “ WIJAYAKUSUMA”  Jl. Gelatik No. 1, Telp/Fax ! #$% &#1'(), Kebumen PERSETUJUAN / PEN%AKANTIN!AKAN SIRKUMSISI

Previous Document

ifixit resume

We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks