SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE . ENFERMEDAD DIVERTICULAR

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE . ENFERMEDAD DIVERTICULAR. ADOLFO VILLARREAL G. CLASE DE TERCER AÑO. JUNIO DEL 2012. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE.
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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE. ENFERMEDAD DIVERTICULAR ADOLFO VILLARREAL G. CLASE DE TERCER AÑO. JUNIO DEL 2012 SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
  • El Síndrome de intestino irritable (SII), es una enfermedad funcional digestiva, de evolución crónica (más de 3 meses), caracterizada por malestar o dolor abdominal asociado a alteraciones del tránsito intestinal o a distensión abdominal, sensación de evacuación incompleta, eliminación de moco con las heces y otros síntomas digestivos y extradigestivos, no atribuibles a otra enfermedad digestiva.
  • SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
  • SII Fibromialgia Síndrome de fatiga crónica Dolor pélvico crónico Trastorno gastrointestinal funcional
  • EPIDEMIOLOGIA
  • Elevada prevalencia en occidente.
  • Más frecuente entre 20 – 40 años de edad.
  • Más frecuente sexo femenino, 2:1.
  • Inicio de sintomatología, en jóvenes.
  • Su frecuencia disminuye con la edad.
  • Con el tiempo, más del 30 % de los pacientes con SII se hacen asintomáticos.
  • ETIOLOGIA
  • Se considera al SII como un proceso multifactorial, en el cual están implicados los siguientes factores causales:
  • ETIOLOGIA
  • Factores psicosociales Estrés variaciones en las presiones intraluminales colónicas. Sintomatología
  • ETIOLOGIA
  • Los pacientes con SII presentan alteraciones psiquiátricas con mayor prevalencia (40-50 %) que en la población sana Distimia Ansiedad
  • ETIOLOGIA
  • Factores dietéticos: la dieta influye en el desencadenamiento de los síntomas, siendo solo un desencadenante, no la causa en sí.
  • ETIOLOGIA Otros factores causales:
  • Malabsorción de hidratos de carbono.
  • Alergias alimentarias.
  • Anomalías del SNA (disfunción vagal en el estreñimiento y disfunción simpática si predomina la diarrea).
  • Variaciones de los péptidos digestivos.
  • DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS Dolor abdominal:
  • Síntoma característico del SII.
  • En 95 % de los casos.
  • Asociado al deseo de defecar.
  • Puede ser difuso o localizado.
  • En hemiabdomen izquierdo.
  • Tipo cólico, de leve a moderada intensidad.
  • Dura menos de dos horas.
  • Suele respetar el sueño.
  • Una característica discriminativa es su alivio o desaparición tras la defecación.
  • DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS Alteraciones del hábito intestinal:
  • En el 90 % de los casos de SII. Subgrupos:
  • SII con predominio de estreñimiento: es el subgrupo mas frecuente y es más frecuente en mujeres; las heces son caprinas o acintadas, con mucosidad y sin sangre.
  • DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS
  • SII con predominio de diarrea: la diarrea es de características colónicas, es decir, semilíquida, con gas abundante y urgencia para evacuar.
  • SII con alteraciones del hábito intestinal en forma mixta.
  • DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS
  • Distensión abdominal: en el 70 a 85 % de los casos de SII.
  • Otros síntomas digestivos son: tenesmo rectal, saciedad precoz, naúseas, vómitos y pirosis.
  • EXAMEN FISICO
  • Es frecuente que el examen físico sea normal.
  • Dolor a la palpación del marco colónico.
  • Borborigmos.
  • DIAGNOSTICO El diagnóstico de SII puede ser problemático por los siguientes factores:
  • Compartir su sintomatología con múltiples enfermedades orgánicas.
  • Porque no existen marcadores biológicos, histológicos o morfológicos.
  • Porque su etiología y fisiopatología son en gran parte desconocidas.
  • Por su gran variabilidad clínica y evolutiva.
  • CRITERIOS DIAGNOSTICOS
  • Los primeros criterios utilizados para diagnosticar el SII fueron los publicados por Manning y cols. en 1978.
  • Con el fin de mejorar la capacidad diagnóstica del SII, se crearon los criterios de ROMA: inicialmente ROMA I, posteriormente ROMA II y recientemente ROMA III (revisados en 2006 y vigentes en la actualidad)
  • CRITERIOS DIAGNOSTICOS
  • Los ROMA I han sido los más ampliamente utilizados.
  • En la actualidad, aún no existen datos sobre cual es la prevalencia del SII de acuerdo con los nuevos criterios de ROMA III.
  • CRITERIOS DIAGNOSTICOS
  • La combinación de los criterios de ROMA y de Manning, tiene un alto valor predictivo positivo (del 98 al 100 % si se analizan los criterios de ROMA I), por lo que, si se cumplen, se puede establecer el diagnóstico con seguridad, sin tener que realizar pruebas complementarias.
  • TRATAMIENTO A la hora de elegir un tratamiento, nos encontramos con una serie de dificultades:
  • La necesidad de un enfoque multifactorial terapeútico.
  • La gran variabilidad individual en la expresión clínica y en la respuesta al tratamiento.
  • La presencia de muchos productos en el mercado con poca base científica.
  • TRATAMIENTO Los dos objetivos principales del tratamiento son:
  • Modificar los factores psicológicos.
  • Combatir los síntomas digestivos.
  • TRATAMIENTO
  • Buena relación médico-paciente.
  • Medidas higiénico-dietéticas.
  • Modificación del estilo de vida.
  • Tratamiento psicológico.
  • Medidas farmacológicas.
  • TRATAMIENTO
  • Tratamiento farmacológico: se prescribirán fármacos cuando las medidas generales no hayan funcionado y teniendo en cuenta los síntomas predominantes del SII.
  • ENFERMEDAD DIVERTICULAR TERMINOLOGIA
  • Divertículo: prolapso de la mucosa intestinal a través de la pared muscular del intestino grueso.
  • Diverticulosis: implica la presencia de uno o más divertículos, sin causar sintomatología.
  • Diverticulitis: se produce por micro o macro perforación de un divertículo, la cual puede ser simple o complicada, bajo la forma de perforación libre, abscesos, peritonitis generalizada, obstrucción, fístula a otros órganos o sangrado.
  • TERMINOLOGIA
  • Enfermedad diverticular: incluye todos los casos en que los divertículos causan manifestaciones clínicas, como sangrado o inflamación.
  • EPIDEMIOLOGIA
  • Es más común en países desarrollados.
  • Predominio sexo femenino 3:2.
  • En hombres es más frecuente > 50 años.
  • En mujeres es más frecuente >70 años.
  • Rara < 20 años.
  • El 20 % población < 50 años = divertículos.
  • El 85 % población > 80 años = divertículos.
  • Un 20 % de pacientes con divertículos presentan cuando menos un episodio de diverticulitis.
  • ETIOPATOGENIA Los divertículos se originan por dos factores:
  • Aumento de la presión intraluminal.
  • Debilidad de la pared intestinal.
  • CUADRO CLINICO
  • La mayoría son asintomáticos. En diverticulitis aguda:
  • Síntoma principal: dolor en CII abdomen (93 al 100% casos).
  • Fiebre (57 – 100 %).
  • Leucocitosis (69 – 83 %).
  • Puede palparse masa en el examen pélvico rectal.
  • Sintomatología urinaria.
  • CLASIFICACIONES
  • Las clasificaciones más usadas para la estadificación de la enfermedad son dos:
  • Clasificación clínica de la Universidad de Minnesota.
  • Clasificación tomográfica de Hinchey, que utiliza la TAC para clasificarla en estadíos.
  • CLASIFICACION CLINICA DE MINNESOTA
  • 0 No inflamación.
  • I Inflamación crónica.
  • II Inflamación aguda con/sin microabscesos
  • III Absceso pericólico o mesentérico.
  • IV Absceso pélvico.
  • V Peritonitis fecal o purulenta.
  • CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE HINCHEY
  • Estado I. Diverticulitis asociada con absceso pericólico.
  • Estado II. Diverticulitis asociada con absceso distante (pélvico o retroperitoneal)
  • Estado III. Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta.
  • Estado IV. Diverticulitis asociada con peritoni- tis fecal.
  • DIAGNOSTICO
  • Para poder establecer las clasificaciones anteriores, llegar a un diagnóstico y al manejo más adecuado, se recomienda realizar los siguientes procedimientos diagnósticos:
  • DIAGNOSTICO
  • Endoscopía: está contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforación contenida en una perforación libre, sea por el mismo instrumento o por la insuflación de aire para realizar el procedimiento. Se realiza después de terminado el proceso agudo, para hacer diagnósticos diferenciales o para evaluar el grado de una estrechez.
  • DIAGNOSTICO
  • Estudios de contraste:
  • 1) Enema con contraste hidrosoluble, es simple y seguro, con una sensibilidad de 94 % y especificidad de 77 %, con falsos negativos del 2 al 15 %.
  • DIAGNOSTICO
  • 2) Enema de bario doble contraste, que da una mejor delineamiento de la mucosa , pero debe ser realizado después de que haya cedido la inflamación local. Tiene una especificidad de 86 %. Esta contraindicado en casos de neumoperitoneo o de inestabilidad hemodinámica.
  • DIAGNOSTICO Estos dos estudios de contraste no determinan si existe o no inflamación, y sólo determinan la presencia de divertículos o de algún tipo de complicación de éstos, como fístulas o estenosis. DIAGNOSTICO
  • Ultrasonografía: tiene una sensibilidad de 84 a 98 % y una especificidad de 80 a 97 %. Es un procedimiento de valor diagnóstico y terapeútico para drenaje percutáneo, con una exactitud para detectar abscesos de 90 a 97 %. Los hallazgos principales son: engrosamiento de la pared e hiperecogenicidad del colon por inflamación.
  • DIAGNOSTICO
  • TAC: es el mejor método diagnóstico, y se utiliza como examen inicial en el paciente en quien se sospecha diverticulitis aguda, y este estudio localiza y estadifica la enfermedad. Tiene una sensibilidad de 90 a 95 %, especificidad de 72 % y falsos negativos de 7 a 21 %.
  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  • Carcinoma.
  • Colitis ulcerativa.
  • Enfermedad de Crohn.
  • Colitis isquémica.
  • Enfermedad pélvica inflamatoria.
  • Pielonefritis.
  • Apendicitis.
  • COMPLICACIONES
  • Absceso, en 10 a 50 % de los casos.
  • Obstrucción del colon, en el 10 % de los casos, y se origina por episodios repetidos de diverticulitis, lo que ocasiona fibrosis y disminución del calibre de la luz.
  • Fístulas, por comunicación del absceso hacia un órgano vecino (vejiga o vagina).
  • Sangrado, no es frecuente.
  • TRATAMIENTO El manejo depende del estadío en que se encuentre el paciente con diverticulitis aguda:
  • Minnesota I al IV y Hinchey I y II son de manejo médico.
  • Minnesota V y los Hinchey III y IV son de manejo quirúrgico.
  • TRATAMIENTO MEDICO
  • Reposo intestinal.
  • Líquidos endovenosos.
  • Antibióticos para Gram ( - ) y anaerobios.
  • Drenaje de absceso por vía percutánea, dejando un catéter tipo Malecot, para drenaje continuo, porque la incidencia de reproducción del absceso es alta.
  • TRATAMIENTO QUIRURGICO
  • El 20 % de casos diverticulitis aguda terminan en cirugía.
  • En el episodio agudo, la indicación absoluta de cirugía es en la clasificación Minessota V, y en la de Hinchey III y IV, o sea, la perforación libre con peritonitis purulenta o fecal, y el paciente con absceso que no responde a tratamiento médico.
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