265341810 Intervensi Nanda Nic Noc

Publish in

Documents

273 views

Please download to get full document.

View again

of 21
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Share
Description
wsxcfthnm
Transcript
  No.Diagnosa KeperawatanRencana keperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi 1.Ketidakefektifan Bersihan alan NafasDefinisi  : Ketidakmampuan untuk membersihkansekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas Batasan Karakteristik   :  Tidak ada batuk   Suara nafas tambahan  Perubahan frekuensi nafas  Perubahan irama nafas  Sianosis  Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara  Penurunan bunyi nafas  Dispneu  Sputum dalam jumlah yang berlebihan  Batuk yang tidak efektif   Orthopneu  Gelisah  ata terbuka lebar  !aktor ang #erhu#ungan dengan :  !ingkungan : perokok pasif mengisap aspa merokok   Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas sekresitertahan banyaknya mukus adanya jalan nafas buatan sekresi bronkus adanya eksudat dial#eolus adanya benda asing di jalan nafas$  %isiologis: &alan napas alergik asma penyakit paruobstruktif kronik hiperplasi dinding bronchial infeksi disfungsi neuromuskular  N$%&  'espiratory status : (entilation  'espiratory status : )ir*ay patency  )spiration +ontrolSetelah dilakukan tindakan kepera*atan selama,,$$ klien menunjukkan keefektifan jalan nafasdengan Kriteria Hasil &  endemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas yang bersih tidak ada sianosisdan dyspneu -mampu mengeluarkan sputum  bernafas dengan mudah tidak ada pursed lips.  enunjukkan jalan nafas yang paten-klien tidak merasa tercekik irama nafas frekuensi pernafasan dalam rentang normal tidak ada suara nafas abnormal.  ampu mengidentifikasikan danmencegah faktor yang penyebab$ NI%&'irwa (uction /$Pastikan kebutuhan oral 0 tracheal suctioning1$)uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning2$3nformasikan pada klien dan keluarga tentangsuctioning4$inta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan$5$Berikan O1 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal6$Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan7$)njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelahkateter dikeluarkan dari nasotrakeal8$onitor status oksigen pasien9$)jarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion/$;entikan suksion dan berikan oksigen apabila pasienmenunjukkan bradikardi peningkatan saturasi O1 dll$ 'irwa )anage*en /$Buka jalan nafas guanakan teknik chin lift atau ja*thrust bila perlu1$Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi2$3dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan4$Pasang mayo bila perlu5$!akukan fisioterapi dada jika perlu6$Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7$)uskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan8$!akukan suction pada mayo9$Berikan bronkodilator bila perlu/$Berikan pelembab udara Kassa basah <a+l !embab//$)tur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan$ 12. onitor respirasi dan status O1  +.Ketidakefektifan ,ola NafasDefinisi  : 3nspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi #entilasi Batasan karakteristik &  Perubahan kedalaman pernafasan  Perubahan ekskursi dada  engambil posisi tiga titik   Penurunan #entilasi semenit  Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi  Penurunan kapasitas #ital  Peningkatan diameter anterior=posterior   Pernafasan cuping hidung  enggunakan otot pernafasan tambahan  Bradipneu  Takipneu  Dispneu  Orthopnea !aktor ang #erhu#ungan &  )nsietas  Posisi tubuh  Deformitas tulang  Deformitas dinding dada  Keletihan  ;iper#entilasi ;ipo#entilasi sindrom  Perusakan0pelemahan muskulo=skeletal  Kelelahan otot pernafasan   <yeri  Disfungsi <euromuskuler   Obesitas  3njuri tulang belakang  Dyspnea   <afas pendek   Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi  Penurunan pertukaran udara 0 menit  enggunakan otot pernafasan tambahan  Orthopnea  Pernafasan pursed=lip  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Penurunan kapasitas #ital N$%&  'espiratory status : (entilation  'espiratory status : )ir*ay patency  (ital sign StatusSetelah dilakukan tindakan kepera*atan selama,,,$$klien menunjukkan keefektifan polanafas dengan Kriteria hasil&  endemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas yang bersih tidak ada sianosisdan dyspneu -mampu mengeluarkan sputum  bernafas dengan mudah tidak ada pursed lips.  enunjukkan jalan nafas yang paten-klien tidak merasa tercekik irama nafas frekuensi pernafasan dalam rentang normal tidak ada suara nafas abnormal.  Tanda Tanda #ital dalam rentang normal-tekanan darah nadi pernafasan. NI% &'irwa )anage*ent /$Buka jalan nafas guanakan teknik chin lift atau ja*thrust bila perlu1$Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi2$3dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan4$Pasang mayo bila perlu5$!akukan fisioterapi dada jika perlu6$Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7$)uskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan8$!akukan suction pada mayo9$Berikan bronkodilator bila perlu/$Berikan pelembab udara Kassa basah <a+l !embab//$)tur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan$/1$onitor respirasi dan status O1 $- gen Therap /$Bersihkan mulut hidung dan secret trakea1$Pertahankan jalan nafas yang paten2$)tur peralatan oksigenasi4$onitor aliran oksigen5$Pertahankan posisi pasien6$Onser#asi adanya tanda tanda hipo#entilasi 7. onitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi ital sign )onitoring /$onitor TD nadi suhu dan '' 1$+atat adanya fluktuasi tekanan darah2$onitor (S saat pasien berbaring duduk atau berdiri4$)uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan5$onitor TD nadi '' sebelum selama dan setelahakti#itas6$onitor kualitas dari nadi7$onitor frekuensi dan irama pernapasan8$onitor suara paru9$onitor pola pernapasan abnormal/$onitor suhu *arna dan kelembaban kulit//$onitor sianosis perifer /1$onitor adanya cushing triad -tekanan nadi yangmelebar bradikardi peningkatan sistolik./2$3dentifikasi penyebab dari perubahan #ital sign  /.Ketidakefektifan ,erfusi jaringan   Definisi &  Penurunan sirkulasi darah ke perifer yangdapat mengganggu kesehatan$ Batasan karakteristik & 'enal  Perubahan tekanan darah di luar batas parameter   ;ematuria  Oliguri0anuria  >le#asi0penurunan B?<0rasio kreatininGastro 3ntestinal  Secara usus hipoaktif atau tidak ada   <ausea  Distensi abdomen   <yeri abdomen atau tidak terasa lunak -tenderness.Peripheral  >dema  Tanda ;oman positif   Perubahan karakteristik kulit -rambut kuku air0kelembaban.  Denyut nadi lemah atau tidak ada  Diskolorisasi kulit  Perubahan suhu kulit  Perubahan sensasi  Kebiru=biruan  Perubahan tekanan darah di ekstremitas  Bruit  Terlambat sembuh  Pulsasi arterial berkurang  @arna kulit pucat pada ele#asi *arna tidak kembali pada penurunan kaki+erebral  )bnormalitas bicara  Kelemahan ekstremitas atau paralis  Perubahan status mental  Perubahan pada respon motorik   Perubahan reaksi pupil  Kesulitan untuk menelan  Perubahan kebiasaanKardiopulmonar   Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter  N$% &  +irculation status  Tissue Perfusion : cerebralSetelah dilakukan tindakan kepera*atan selama,,$$klien menunjukkan keefektifan perfusi jaringan dengan Kriteria Hasil & a$mendemonstr asikan status sirkulasi yang ditandai dengan :Tekanan systole dandiastole dalam rentangyang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatantekanan intrakranial -tidak lebih dari /5mm;g. b$mendemonstr asikan kemampuan kognitif yang ditandaidengan:   berkomunikasi dengan jelas dan sesuaidengan kemampuan  menunjukkan perhatian konsentrasi danorientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c$menunjukkanfungsi sensori motori cranial yang utuh :tingkat kesadaran mambaik tidak ada gerakangerakan in#olunter  NI% &,eripheral (ensation )anage*ent 0)anaje*en sensasiperifer /$onitor adanya daerah tertentu yang hanya pekaterhadap panas0dingin0tajam0tumpul1$onitor adanya paretese2$3nstruksikan keluarga untuk mengobser#asi kulit jika ada lsi atau laserasi4$Gunakan sarun tangan untuk proteksi5$Batasi gerakan pada kepala leher dan punggung6$onitor kemampuan B)B7$Kolaborasi pemberian analgetik 8$onitor adanya tromboplebitis9$Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi Intrakranial ,ressure 0I%, )onitoring 0)onitortekanan intrakranial /$Berikan informasi kepada keluarga1$Set alarm2$onitor tekanan perfusi serebral4$+atat respon pasien terhadap stimuli5$onitor tekanan intrakranial pasien dan responneurology terhadap akti#itas6$onitor jumlah drainage cairan serebrospinal7$onitor intake dan output cairan8$'estrain pasien jika perlu9$onitor suhu dan angka @B+/$Kolaborasi pemberian antibiotik //$Posisikan pasien pada posisi semifo*ler /1$inimalkan stimuli dari lingkungan   Penggunaan otot pernafasan tambahan  Balikkan kapiler A 2 detik -+apillary refill.  )bnormal gas darah arteri  Bronkospasme  Dyspnea  )ritmia  ;idung kemerahan  'etraksi dada   <yeri dada !aktor2faktor ang #erhu#ungan &  ;ipertensi  Diabetes melitus  ;ipo#olemia 0 ;iper#olemia  )liran arteri 0 #ena terganggu 0 terputus  ;ipo#entilasi  Kerusakan transport oksigen melalui al#eolar dan atau membran kapiler   Tidak sebanding antara #entilasi dengan alirandarah  Keracunan enim  Perubahan afinitas0ikatan O 1  dengan ;b  Penurunan konsentrasi ;b dalam darah  Kurang pengetahuan tentang proses penyakit-mis: D ;iperlipidemia.  Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat-mis: merokok$ Gaya hidup monoton trauma obesitas asupan garam imobilitas.  erokok   Gaya hidup monoton 3.4angguan ,ertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasidan atau pengeluaran karbondioksida di dalammembran kapiler al#eoli Batasan karakteristik &   p; darah arteri abnormal   pernafasan abnormal -mis: kecepatan irama kedalaman.  Gangguan penglihatan  Penurunan +O1  Takikardi N$%&  'espiratory Status : Gas eCchange  'espiratory Status : #entilation  (ital Sign StatusSetelah dilakukan tindakan kepera*atanselama,$ Gangguan pertukaran klien teratasidengan Kriteria hasil&  endemonstrasikan peningkatan NI% &'irwa )anage*ent /$Buka jalan nafas guanakan teknik chin lift atau ja*thrust bila perlu1$Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi2$3dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan4$Pasang mayo bila perlu5$!akukan fisioterapi dada jika perlu6$Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7$)uskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan
Related Documents
Nanda Nic Noc
Sep 20, 2017

Nanda Nic Noc

LP NIC-NOC YEL
Sep 20, 2017

LP NIC-NOC YEL

Nic Noc Sistitis
Sep 21, 2017

Nic Noc Sistitis

nic noc ely.docx
Sep 21, 2017

nic noc ely.docx

nanda nic noc.docx
Sep 24, 2017

nanda nic noc.docx

Osteo Nic Noc
Sep 24, 2017

Osteo Nic Noc

Nanda, Nic, Noc
Sep 25, 2017

Nanda, Nic, Noc

Nanda Nic Noc
Sep 25, 2017

Nanda Nic Noc

View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks