PATOLOGIA PLEURAL

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PATOLOGIA PLEURAL. BERNARDO PASTRERIS. ANATOMIA. Pleura parietal Recubre: pared, mediastino, diafragma, vértices Aporte sanguíneo: sistémico de las arterias intercostales, mamarias, subclavias, pericardiofrénicas , frénicas superiores, musculoesqueléticas Drenaje venoso: a VCS
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PATOLOGIA PLEURALBERNARDO PASTRERISANATOMIA
  • Pleura parietal
  • Recubre: pared, mediastino, diafragma, vértices
  • Aporte sanguíneo: sistémico de las arterias intercostales, mamarias, subclavias, pericardiofrénicas, frénicas superiores, musculoesqueléticas
  • Drenaje venoso: a VCS
  • Drenaje linfático:
  • Pared: cadena mamaria interna e intercostales
  • Diafragma: ganglios mediastinales y plexo celíaco
  • Inervación: intercostales y frénicos
  • Pleura visceral
  • Recubre: pulmón
  • Aporte sanguíneo: sistémico de las arterias bronquiales y pulmonar de las arterias pulmonares
  • Drenaje venoso: a venas pulmonares
  • Drenaje linfático:
  • Ganglios peribronquiales e interlobares (75%)
  • Ganglios mediastinales (25%)
  • Inervación: no tiene
  • FONDOS DE SACO
  • Condromediastínico: anterior
  • Costovertebral: posterior
  • Costofrénico: lateral e inferior
  • Frenomediastínico: interno
  • Es una estructura mesodérmica de 3 capas
  • Mesotelio: epitelio plano simple
  • Membrana basal:
  • Tejido conectivo:
  • Capa elástica:
  • Capa conectiva:
  • Lámina fibrosa:
  • HISTOLOGIAESPACIO PLEURAL
  • Es el espacio comprendido entre la pleura visceral y la parietal
  • Es un espacio virtual
  • Contiene entre 0,1 y 0,2 ml/kg de líquido pleural
  • Hay un pasaje de líquido constante entre las membranas pleurales y la cavidad pleural que se rige por la ley de Starlin.
  • Entre la pleura parietal y la cavidad hay un gradiente hidrostático de 35 cmh2o y un gradiente oncótico de 29 cmh2o, por lo cual hay un gradiente de filtración de líquido de 6 cmh2o
  • La tasa de filtración del líquido es de 0,01 ml/kg/hs.
  • Existe también filtración de líquido desde el intesticio pulmonar hacia la cavidad pleural que responde al grado de edema intersticial pulmonar.
  • En algunos casos puede filtrarse líquido peritoneal a travez del diafragma.
  • La absorción del líquido se realiza por los linfáticos de la pleura visceral de acuerdo al mismo principio, con una presión de absorción de 10 cmh2o
  • La tasa de absorción del líquido es de 0,2 ml/kg/hs.
  • Los gases en el espacio pleural puede ser absorbido de acuerdo a las concentración parcial de los mismos, con respecto a las concentraciones parciales en sangre.
  • PATOLOGIA PLEURA
  • Derrames pleurales
  • Acúmulos de gases
  • Placas pleurales
  • Tumores pleurales
  • Engrosamientos pleurales
  • Calcificaciones pleurales
  • Fibrotórax
  • Circulación colateral
  • DERRAME PLEURAL
  • Se define como la acumulación de líquido en la cavidad pleural
  • Se produce por un desequilibrio entre la filtración y absorción de líquido en la cavidad pleural, por uno de 6 posibles mecanismos
  • Aumento de la presión hidrostática
  • Disminución de la presión oncótica
  • Aumento de la permeabilidad capilar
  • Disminución del drenaje linfático
  • Cambios en la presión pleural
  • Pasaje de líquido de otro origen
  • DIAGNOSTICO
  • RX de tórax F y P:
  • Si se vela el seno costofrénico hay de 250 a 500 cc
  • Si hay derrame sub-pulmonar se ve: elevación del hemidiafragma, desplazamiento lateral diafragmático, aumento mayor a 2 cm de la distancia al colon o estómago
  • RX de tórax el decúbito lateral:
  • Para derrames escasos > a 125cc
  • Para saber si está tabicado
  • EcoPleura: es excelente para valorar la cavidad pleural
  • TAC: magnifica el líquido, permite ver patologías primarias
  • Punción pleural: debe hacerse siempre en derrames nuevos o si hay duda diagnóstica
  • Biopsia pleural:
  • Cope: aumenta la sensibilidad de la punción
  • VinSilverman: poco uso
  • VATS: altísimo índice diagnóstico cercano al 100%
  • A cielo abierto: igual que la VATS pero mas agresiva
  • MAGNITUD DEL DERRAME
  • Leve o mínimo:
  • < de 350 cc de líquido
  • Solo vela el seno costofrénico
  • En eco-pleura solo una lámina de líquido
  • En TAC ocupa la parte posterior del hemitórax
  • Medio o moderado:
  • De 350 a 1500 cc de líquido
  • Vela hasta la mitad del campo pulmonar
  • En eco-pleura se distingue importante cantidad de líquido
  • En TAC ocupa la parte posterior y lateral, y causa atelectasia parcial del lóbulo inferior
  • Severo o masivo:
  • > de 1500 cc de líquido
  • Vela mas de la mitad del campo pulmonar
  • En eco-pleura se ve el derrame y la atelectasia pulmonar subyacente
  • En TAC colapsa el lóbulo inferior y también parte del superior
  • CONSECUENCIAS DEL DERRAME
  • Atelectasias
  • Desplazamiento mediastinal
  • Shuntintrapulmonares
  • Irritación pleural parietal
  • T
  • rastorno en el intercambio gaseoso
  • CLINICA
  • Sintomatología
  • Dolor en puntada de costado
  • Disnea
  • Tos
  • Examen físico
  • Hipoventilación o ausencia del MV
  • Matidez
  • Soplo pleurítico
  • Espirometría
  • Patrón restrictivo
  • Laboratorio
  • Hipoxemia
  • Hipercapnia
  • CLASIFICACION
  • Transudados:
  • Ultrafiltración del plasma por desequilibrio de presiones
  • Puede ser bilateral o unilateral (mas derecho)
  • Aspecto del líquido: seroso
  • Densidad: < 1015
  • Proteínas: < 3g/l
  • Relación proteínas líquido/proteínas plasma <0,5
  • LDH: < de 2/3 del valor normal
  • Relación LDH líquido/LDH plasma < a 0,6
  • PH: entre 7,35 y 7,45
  • Glucosa: > 60 mg/l
  • GB: < 10.000
  • Causas: ICC, síndrome nefrótico, cirrosis, sobrecarga hídrica
  • CLASIFICACION
  • Exudados:
  • Por aumento de la permeabilidad capilar, secundario a inflamación pleural
  • Suele ser unilateral
  • Aspecto del líquido: fibrinoso
  • Densidad: >1015
  • Proteínas: > 3g/l
  • Relación proteínas líquido/proteínas plasma >0,5
  • LDH: > de 2/3 del valor normal (> a 1000)
  • Relación LDH líquido/LDH plasma > a 0,6
  • PH: < de 7,35
  • Glucosa: < 60 mg/l
  • GB: > 10.000
  • Causas: neumonía, otras infecciones, neoplasias, colagenopatías
  • CLASIFICACION
  • Hemotórax:
  • Presencia de sangre en cavidad pleural
  • GR: > 100.000
  • HTO: > a 50% del HTO en sangre
  • Causas: neoplasias, trauma, TEPA
  • Quilotórax:
  • Presencia de líquido quiloso en la cavidad pleural
  • Triglicéridos: > 110 mg/dl
  • Causas: ruptura del conducto torácico por traumatismos, neoplasias, síndrome de VCS
  • DERRAMES PARANEUMONICOS
  • Derrame no complicado: glucosa >40; PH >7,2; LDH <3 X valor normal
  • Complicado límite: glucosa >40; PH entre 7 y 7,2; LDH >3 X valor normal
  • Complicado simple: glucosa <40; PH <7; LDH >3 X valor normal, presencia de gérmenes
  • Complicado complejo: glucosa <40; PH <7; LDH >3 X valor normal, presencia de gérmenes, tabicado
  • Empiema simple: pus, GB >50.000
  • Empiema complejo: pus, GB >50.000, tabicado
  • FASES DEL DERRAME PARANEUMONICO
  • Exudativa:
  • Líquido seroso o sero-fibrinoso,
  • Ausencia de tabiques
  • Se maneja con punciones
  • Fibrinopurulenta
  • Líquido fibrinoso, con grumos de leucocitos
  • Presencia de tabiques incompletos
  • Se maneja con drenaje
  • Organizativa
  • Líquido multiloculado
  • Tabiques completos
  • Se maneja con VATS, fibrinolíticos o cirugía abierta
  • DERRAMES TUBERCULOSOS
  • Muy frecuente en países poco desarrollados
  • Producidos por una reacción de hipersensibilidad a la TBC
  • Líquido pleural:
  • Exudado
  • Rico en linfocitos
  • Interferón gama >140
  • PCR + para ADN de TBC
  • ADA:
  • < a 30 improbable
  • > a 30 probable
  • > a 80 muy probable
  • Nunca colocar drenaje
  • DERRAMES NEOPLÁSICOS
  • Causas
  • Ca de Pulmón, Ca de mama, mesotelioma, otros tumores pleurales , linfoma
  • Líquido
  • Exudado
  • Hemotórax
  • Diagnóstico
  • Punción pleural: 60%
  • Biopsia percutánea de Cope: 80%
  • VATS cerca del 100%
  • Biopsia a cielo abierto: casi 100%
  • Tratamiento
  • Punciones evacuaciones a repetición
  • Drenaje pleural
  • Pleurodesis química
  • Pleurodesiscitostática
  • Pleurodesis mecánica
  • Pleurectomía parietal
  • DERRAMES POR ICC
  • Es la causa mas común de derrames pleurales
  • Generalmente bilateral, cuando es unilateral es mas frecuente derecho
  • Por diferencia de presiones y por edema pulmonar
  • Líquido: transudados
  • Tratamiento:
  • Diuréticos
  • Punciones pleurales evacuadoras
  • DERRAMES POR COLAGENOPATIAS
  • Causas:
  • LES
  • AR
  • Otras
  • Líquido:
  • Exudados
  • PH: <7,3
  • ADA >80
  • Tratamiento:
  • AINES
  • Corticoides
  • Punciones a repetición
  • Pleurodesis en casos incontrolables
  • SINDROME DE MEIGS
  • Características
  • Presencia de derrame pleural
  • Presencia de ascitis
  • Presencia de tumor de ovario (suele ser fibroma)
  • Líquido:
  • Transudado
  • Tratamiento
  • Resección del tumor de ovario
  • PUNCION PLEURAL
  • Indicaciones:
  • Diagnósticas:
  • Derrame sin diagnóstico
  • Terapéuticas:
  • Aliviar disnea
  • Aliviar dolor
  • Preparar para tolerar cirugía con anestesia general
  • Mejorar hipoxemia
  • Disminuye el trabajo respiratorio
  • Contraindicaciones relativas:
  • Trastorno de coagulación
  • Infección de la pared torácica
  • Complicaciones:
  • Neumotórax
  • Hemotórax
  • Punción abdominal
  • Ruptura de aorta o esófago
  • Edema por reperfusión
  • Infección
  • TECNICA DE PUNCION
  • Posición del paciente:
  • Campo quirúrgico:
  • Elección del sitio de punción:
  • Anestesia local:
  • Elección del tipo de aguja:
  • Punción:
  • Extracción de muestras:
  • Evacuación:
  • DRENAE PLEURAL
  • Indicaciones:
  • Terapéuticas:
  • Exudados complicados
  • Empiemas
  • Hemotórax
  • Quilotórax
  • Neoplasias ????
  • Hidroneumotórax
  • Neumotórax
  • Derrames infectados
  • Traumatismos de tórax
  • Ruptura de esófago
  • Contraindicaciones:
  • Relativas:
  • Derrames multiloculados
  • Complicaciones:
  • Sangrado
  • Ruptura diafragmática
  • Ruptura pulmonar
  • Ruptura de otro órgano mediastinal
  • Infección
  • Dolor
  • VATS
  • Indicaciones:
  • Diagnósticas:
  • Derrames que no pudieron diagnosticarse por punción y biopsia percutánea
  • Terapéuticas:
  • Exudados complicados complejos
  • Empiemas complejos
  • Hemotórax coagulados
  • Quilotórax
  • Neoplasias
  • Neumotórax a repetición
  • Ruptura de esófago reciente
  • Contraindicaciones:
  • Las de cualquier cirugía similar
  • Imposibilidad de ventilación unipulmonar
  • Adherencias pleurales firmes
  • Complicaciones:
  • Las de cualquier cirugía similar
  • VATS
  • Videos
  • MESOTELIOMA
  • Epidemiología: es la neoplasia primaria mas común de la pleura
  • Factores desencadenantes:
  • Asbesto
  • Níquel
  • Poliuretano
  • Siliconas
  • Radiación
  • Virus
  • Clínica: dolor, disnea, fiebre, tos, mialgias, hallazgo
  • Examen físico: frote, semiología de derrame, palpación directa
  • Radiología: calcificaciones (exposición), mamelones, elevación diafragmática, derrame
  • TAC: ayuda al diagnóstico y estadificación
  • RMN: pleura hiperintensa en T1, músculo en T2
  • MESOTELIOMA
  • Diagnóstico:
  • Toracocentesis: sangre o exudados, baja sensibilidad y especificidad
  • Biopsia percutánea: sensibilidad del 30 al 60%
  • BFC: solo para estadificación
  • VATS: sensibilidad del 98%
  • Biopsia a cielo abierto: sensibilidad del 100%
  • Variedades
  • Epitelial
  • Sarcomatoso
  • Mixto
  • Clasificación:
  • Localizados:
  • Difusos
  • Inusuales
  • MESOTELIOMA
  • Tratamiento:
  • Localizados:
  • Resección con amplios márgenes
  • Radioterapia
  • Difusos:
  • Neumonectomíaextrapleural + resección del diafragma y el pericardio + vaciamiento mediastinal
  • Pleurectomía + decorticación
  • Quimioterapia
  • Inmunoterapia
  • CIRUGIA A CIELO ABIERTO
  • Indicaciones:
  • Diagnósticas:
  • Derrames que no pudieron diagnosticarse por punción, biopsia percutánea, y VATS
  • Terapéuticas:
  • Exudados complicados complejos muy consolidados
  • Empiemas complejos consolidados
  • Hemotóraxcoagulados
  • Quilotórax
  • Paquipleuras
  • Neoplasias ???
  • Neumotórax a repetición
  • Ruptura de esófago
  • Contraindicaciones:
  • Las de cualquier cirugía similar
  • Complicaciones:
  • Las de cualquier cirugía similar
  • OTRAS PATOLOGIAS PLEURALES
  • Calcificaciones:
  • Orígen: pleuritis crónicas de diferentes etiologías
  • Histología: placas de calcio rodeadas por tejido fibroso
  • Tratamiento: nunca se tocan
  • Placas hialinas:
  • Orígen: depósito de material hialino
  • Histología: placas de tejido hialino
  • Tratamiento: ninguno
  • MTS pleurales:
  • Orígen: cualquier TU, mas frecuente pulmón, mama, estómago, linfoma, ocultos
  • Diagnóstico:
  • Punción
  • VATS
  • Biopsia a cielo abierto
  • Tratamiento: paliativo, pleurodesis
  • Circulación colateral pleuro-pulmonar
  • Orígen: reducción del flujo pulmonar (estenosis de AP, cardiopatías congénitas), NAC a repetición, hipoxemia, TBC
  • Diagnóstoco: angiografía
  • Tratamiento: embolización si sangra
  • MTS PLEURALESCALCIFICACIONESFIBROTORAX
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