Pendekatan Rasional Penatalaksanaan Cairan Operatif 2008

Publish in

Documents

65 views

Please download to get full document.

View again

of 32
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Share
Description
jkhbnn
Transcript
  PENDEKATAN RASIONAL UNTUK TATALAKSANA CAIRAN PERIOPERATIF Penggantian cairan yang diperkirakan untuk defisit pada saat preoperatif, ditambah  pemberian cairan berlebih untuk mengatasi kehilangan cairan akibat perspirasi insensibel dan sequesterisasi, merupakan dasar dari rejimen cairan perioperatif pada saat ini. Akibatnya adalah keseimbangan cairan positif dan penambahan berat badan hingga 10 kg, yang bisa berimbas ke komplikasi yang berat. Karena volume darah intravaskuler tidak  berubah dan perspirasi insensibel yang dapat diabaikan, kebanyakan cairan tersebut terakumulasi di dalam tubuh. Konsep ini mempertanyakan rejimen infus liberal. Volume darah setelah berpuasa adalah normal, dan rongga yang mengakibatkan sequesterisasi  belum pernah diperlihatkan dengan baik. Kristaloid secara fisiologis mengisi ruang intersisial, sedangkan pemberian koloid mengakibatkan kerusakan pada bagian vital dari sawar pembuluh darah. Glikokaliks endotel memegang peranan penting dan dapat mengalami kerusakan tidak hanya akibat iskemia dan tindakan operasi, tetapi juga akibat hipervolemia akut. Maka dari itu, penanganan cairan yang tidak berdiferensiasi mungkin meningkat dan condong ke celah intersisial. Dengan menggunakan jenis cairan yang tepat dalam jumlah yang sesuai pada waktu yang tepat, kita dapat meningkatkan kualitas hasil  penanganan pasien. Tatalaksana cairan perioperatif telah menjadi topik perdebatan dalam beberapa tahun terakhir. Setelah melewati kontroversi perbandingan antara koloid dan kristaloid, serta diajukannya komposisi cairan salin yang ideal, fokus utama sekarang adalah jumlah cairan yang diberikan secara umum. Perdebatan ini masih didominasi pihak yang mendukung rejimen liberal. Kebanyakan overload   cairan perioperatif dianggap sebagai masalah minor, dan penelitian yang menunjukkan peningkatan akumulasi cairan di jaringan pun tidak mengubah sudut pandang ini. Malahan, pemberian cairan preoperatif dianggap sangat diperlukan oleh kebanyakan orang, dan bolus cairan adalah bagian dari perawatan  perioperatif yang direkomendasikan. Pernyataan ini terutama didasarkan dari empat prinsip  patofisiologis yang tidak diragukan lagi, yakni: (1) Pasien yang dipuasakan selama masa   preoperatif mengalami hipovolemi karena keluarnya urin dan adanya perspirasi insensibel.; (2) perspirasi insensibel meningkat secara drastis ketika dokter bedah mulai melakukan insisi pada kulit; (3) terjadinya sequesterisasi yang tidak terduga memerlukan pemberian cairan substitusi yang banyak; dan (4) hipervolemia tidak berbahaya karena ginjal meregulasi kelebihan cairan. Tujuan dari pengamatan ini adalah untuk mempromosikan tatalaksana cairan  perioperatif, mengkombinasikan pengetahuan umum dengan hasil riset klinis dan  pandangan fisiologis baru terkait sawar pembuluh darah. Pengamatan ini akan menjelaskan dan menggaris bawahi seberapa penting, kuantitas, dan destinasi perpindahan cairan  perioperatif serta permasalahan yang menyertainya. Optimisasi Cairan Perioperatif: Apakah Semua Jalan Menuju ke Roma? Anestesiologis yang bertugas setiap harinya dihadapkan dengan berbagai  permasalahan prinsip dan praktis ketika mengatur tatalaksana cairan perioperatif. Dalam keadaan normal, keadaan volume cairan dan hidrasi individu pasien sebelum operasi tidak diketahui. Di samping itu, target terapi pasti juga tidak jelas, dan banyak target teoritis yang tidak dapat ditentukan dalam prakteknya di klinis. Pada prinsipnya tujuan dari tindakan ini adalah untuk mengoptimalkan  preload  jantung. Suatu determinan yang penting, volume total darah dalam tubuh, harus dioptimalkan untuk mencapai tujuan ini. Perlu diketahui, mengoptimalkan tidak sama dengan memaksimalkan, walaupun seringkali diinterpretasi demikian, dan volume darah tidak dapat dinilai secara rutin: Pengukuran volume darah label ganda, standar yang saat ini digunakan untuk menilai volume total darah, bersifat invasif, rumit, dan membutuhkan tenaga terampil. Metode alternatif yang tidak invasif kekurangan kalibrasi dan tidak presisi. Dilusi hematokrit seringkali didasarkan pada estimasi nilai dasar dan hanya dapat menilai perubahan sebagian volume darah yang  bersirkulasi, mengesampingkan sebagian besar plasma yang tidak bersirkulasi (liat bagian yang berjudul Glikokaliks Endotel: Gerbang ke Celah Intersisiel). Maka dari itu,  pengukuran volume darah langsung memungkinkan secara prinsip dan seringkali  digunakan untuk menjawab berbagai permasalahan ilmiah yang muncul. Sayangnya, tindakan ini tidak praktis dalam prakteknya sehari-hari. Mengukur responsivitas volume, terkadang dikatakan juga pendekatan  goal-directed  , pada awalnya terlihat seperti alternatif yang menarik untuk mengukur volume darah secara langsung, akan tetapi didapatkan ada beberapa keterbatasan. Pertama, tidak ada bukti bahwa teknik ini, walaupun membantu klinisi memaksimalkan  stroke volume ,  benar-benar mencapai angka optimal. Kedua, keduanya masih merupakan teknik  pengukuran yang paling sering digunakan dalam konteks ini, contohnya tekanan baji kapiler pulmonal dan tekanan vena sentral, sama sekali tidak memprediksi responsivitas volume, bertentangan dengan asumsi umum. Tekanan sistolik dan variasi tekanan nadi, sebaliknya, memprediksi responsivitas volume, tetapi tidak meningkatkan kualitas hasil terapi pada pasien. Maksimalisasi  stroke volume  melalui bolus cairan esofagus dituntun dengan Doppler didapatkan memberikan hasil yang lebih baik, terutama pada pasien lansia dan yang lemah. Metode ini, akantetapi, tidak dapat dilakukan di mana saja dan di setiap  pasien karena alasan praktikal dan ekonomi. Melakukan Doppler esofageal untuk pasien yang sadar, untuk memberikan rejimen cairan rasional sedari awal prosedur anestesi, bisa dikatakan hampir tidak mungkin. Terlebih lagi, hingga kini teknik ini telah dibandingkan dengan tatalaksana cairan standar, yang menunjukkan tidak ada perbedaan mencolok pada total volume cairan antara kedua kelompok yang diteliti. Dengan demikian, mengasumsikan kemungkinan terburuk, dari balik data-data ini dapat diambil kesimpulan  bahwa overload cairan yang diberikan dengan tuntunan Doppler lebih baik ketimbang overload   cairan tidak terkontrol. Namun pernyataan ini tidak menjawab pertanyaan yang muncul terkait konsep alternatif. “Liberal”, “Standar”, atau “Restriktif”: Ada pada Mata Pengamat   Hasil dari penelitian tentang terapi cairan akan mempunyai pengaruh dalam  prakteknya sehari-hari hanya bila klinisi dapat menerima bahwa satu atau lebih rejimen alternatif lebih baik dibanding yang lainnya. Banyak klinisi yang ragu untuk mengubah teknik mereka dalam tatalaksana cairan, menghambat perkembangan riset tatalaksana  cairan perioperatif dan peningkatan kualitas protokol. Riset terkendala bukan hanya dari target yang hampir tidak dapat dipahami, tetapi juga dari kurangnya standarisasi, yang memperumit rancangan kelompok penelitian dan kontrol. Peneliti pada umumnya menamakan rejimen tradisional mereka dengan grup standar dan membandingkannya dengan pendapat restriktif mereka sendiri. Akibatnya, rejimen restriktif dalam suatu  penelitian seringkali ditentukan sebagai liberal dalam penelitian lainnya. Di samping itu,  penelitian yang mengatakan membandingkan antara pemakaian cairan restriktif dan liberal seharusnya lebih baik diinterpretasikan sebagai penelitian yang meneliti hipovolemeia dan normovolemia. Kekurangan ini mencegah hasil yang menjanjikan dalam memberikan dampak pada rutinitas klinis sehari-hari dan membuat pengumpulan data menjadi tidak mungkin. Seterusnya, keterbatasan yang perlu diperhatikan dari data dalam bidang ini adalah target dari penelitian yang bersangkutan. Tatalaksana cairan perioperatif telah dikaitkan dengan, antara lain, mual dan muntah, nyeri, oksigenasi jaringan, gangguan kardiopulmoner, butuhnya tindak operasi revisi, durasi rawat inap, dan waktu pemulihan usus. Namun, relevansi dari setiap target individu bergantung dari jenis dan derajat operasi yang diamati, yang demikian juga mempunya pengaruh besar pada perubahan dan signifikansi dari parameter hasil tindakan secara keseluruhan. Misalnya, menghindari mual dan muntah postoperatif pada pasien yang sehat-kardiopulmoner, bisa jadi merupakan target yang paling penting setelah artroskopi lutut berdurasi 15 menit. Sebaliknya, hal tersebut dianggap suatu permasalahan minor setelah intervensi abdominal mayor selama 6  jam, dimana komplikasi kardiopulmoner dan angka mortalitasnya perlu diperhatikan. Maka dari itu, perlu dibedakan secara seksama antara operasi besar dan kecil, sebagaimana operasi abdominal dan nonabdominal juga tampaknya perlu dibedakan. Operasi Mayor  Walaupun hasil dari beberapa penelitian mengenai operasi nonabdominal mayor  pada saat ini masih sangat kurang dan sebagian besar inkonklusif, temuan dalam pasien yang menjalani operasi abdominal mayor cukup menjanjikan. Telah didapatkan bahwa restriksi cairan berdasarkan protokol telah mengurangi insidensi komplikasi perioperatif seperti gangguan kardiopulmoner dan motilitas usus, sambil membantu penyembuhan luka
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks